治 療 計 画 書 ・ 費 用 説 明 書
1. 現在の状態（診断）
2. 治療計画（推奨する治療）
| No. |
治療部位 |
治療内容 |
回数・期間 |
区分 |
費用（税込） |
| 1 | | | | 保険 / 自費 | |
| 2 | | | | 保険 / 自費 | |
| 3 | | | | 保険 / 自費 | |
| 4 | | | | 保険 / 自費 | |
| 5 | | | | 保険 / 自費 | |
| 自費負担額合計（概算） | 円 |
| 保険自己負担額合計（概算） | 円 |
※ 費用は概算です。診察の進行状況により変更が生じる場合があります。詳細は都度ご説明します。
3. 治療のリスク・副作用・注意事項
（例：インプラント：外科手術のリスク・術後腫脹・骨造成が必要な場合あり。矯正：治療期間中の歯みがきの難しさ・後戻りのリスク。セラミック：歯の切削が必要・耐久年数の目安 等）
4. 治療を受けない場合の見込み
5. その他の治療選択肢
（例：保険適用の選択肢・より低侵襲な治療法等）
同 意 確 認 事 項
- 上記の治療計画・費用・治療期間について、担当医から説明を受け、理解しました。
- 治療のリスク・副作用・合併症の可能性について説明を受けました。
- 治療を受けない場合の見込みについて説明を受けました。
- 不明な点については担当医に質問し、回答を受けました。
- 上記の内容に同意した上で、治療を受けることを希望します。
- 同意後も治療の途中で考えが変わった場合は、担当医に相談できることを了承しました。
※ 効果には個人差があります。治療結果を保証するものではありません。
※ 自費診療の費用は医院の自由診療費用規定に基づいています。事前にご確認ください。
※ 本書面は患者様・医院の双方で1部ずつ保管してください。