ヒヤリハット報告書 | 歯科経営コンパス

ヒヤリハット・インシデント報告書

医療安全管理 | 歯科経営コンパス

報告書No.　　　　　（連番管理）

⚡ この報告書は「個人を責めるためではなく、組織でシステムを改善するため」のものです。
発見・経験した方は積極的に記載してください。記録は医療安全ミーティングで共有・改善策を検討します。

1. 基本情報

発生日時

　　年　　月　　日　　時　　分

報告日

　　年　　月　　日

報告者（氏名・職種）

発生場所

診療室受付待合室廊下・トイレその他

発生時の状況

診察中処置中会計時その他

2. 重大度レベル（該当に○）

レベル0：ヒヤリ（実害なし）

レベル1：患者への影響なし

レベル2：一過性の軽微な影響

レベル3：重篤な影響・医療行為が必要

3. 事象の内容

何が起きたか（できるだけ具体的に）

関係した患者（患者IDまたは初療日等）

（個人情報に配慮し、IDのみ記載）

関係したスタッフ職種

4. 原因分析（直接的原因・背景要因）

5. 改善策・再発防止策

短期的改善策（今すぐできること）

中長期的改善策（仕組み・マニュアルの変更等）

改善担当者・期限

担当：　　　　　　　　　　期限：　　年　　月　　日

報告者署名

上長確認（院長・主任）

安全委員会審議日

※ 本報告書は医療安全管理体制（施設基準）の一環として保管・管理してください。
※ 個人が特定される情報は最小限とし、安全に保管してください。
※ 厚生労働省「医療安全管理体制の整備について」に準拠。
出典：厚生労働省医療安全管理通知 / 歯科経営コンパス無料テンプレート（2026年版）