⚠️ 本様式は参考例です。実際の届出は各都道府県保健所・政令市・中核市の指定様式を必ずご使用ください。
根拠法：医療法第8条（診療所開設後10日以内に届出）
1. 届出事項
| 診療所の名称 | （例）〇〇歯科クリニック |
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| 所在地（郵便番号） | |
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| 所在地（住所） | |
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| 電話番号 | |
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| 診療科目 | （例）歯科、小児歯科、矯正歯科、口腔外科 |
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| 病床数 | （一般診療所は「なし」） |
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| 開設年月日 | 年 月 日 |
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| 診療日・診療時間 | （例）月〜土 9:00〜13:00 / 14:00〜18:00（水・日休） |
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2. 開設者の情報（個人開設の場合）
| 氏名（フリガナ） | |
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| 生年月日 | 年 月 日 |
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| 住所 | |
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| 免許の種別・番号 | 歯科医師免許 第 号 |
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| 免許取得年月日 | 年 月 日 |
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3. 管理者の情報（開設者が管理者を兼ねる場合は「開設者と同じ」と記入）
| 氏名（フリガナ） | |
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| 生年月日 | 年 月 日 |
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| 住所 | |
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| 免許の種別・番号 | 歯科医師免許 第 号 |
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| 備考 | （開設者と同一の場合は「開設者兼管理者」と記載） |
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4. 構造・設備の概要
| 建物の構造 | （例）鉄筋コンクリート造 3階建ての1階部分 |
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| 延床面積 | 約 ㎡ |
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| 診療室面積 | 約 ㎡ |
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| 待合室面積 | 約 ㎡ |
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| 歯科ユニット台数 | 台 |
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| X線装置 | 有 ・ 無（「有」の場合は別途X線装置設置届が必要） |
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5. 添付書類チェック
- 診療所の平面図（縮尺記入・各室の用途を明記したもの）
- 管理者の医師（歯科医師）免許証の写し
- 建物の登記簿謄本または賃貸借契約書の写し
- 診療所の構造・設備の概要書
- 法人の場合：法人の定款・登記事項証明書
- X線装置がある場合：X線装置設置届（別途）
年 月 日
届出者（開設者）氏名： ㊞